11月5日，记者从山东省政府新闻办新闻发布会获悉，为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊用药费用负担，省医保局联合省财政厅、卫生健康委、药监局印发了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》。患有高血压、糖尿病的城乡居民医保参保人，门诊用药将可报销50%以上。
据悉，省医保局将督促各市抓紧制定本地“两病”门诊用药保障具体政策标准，确保2019年11月开始实施，确保群众年内享受待遇。
保障对象为患“两病”城乡居民，不包括城镇职工
根据方案，政策保障对象主要为参加我省居民基本医疗保险，经一级及以上医疗机构诊断，明确患有“两病”确需采取药物治疗的患者。
为何要做这样的设定？“这个政策是一个针对特定人群、特定支付项目的保障政策，主要保障对象是患‘两病’的城乡居民，不包括城镇职工。”山东省医保局副局长仇冰玉介绍，主要原因是职工医保和居民医保的政策架构不同，职工医保基金筹资机制是统账结合模式，其门诊统筹和个人账户资金基本可以解决门诊用药问题，可以说职工医保对高血压糖尿病门诊用药是有制度安排的。居民医保筹资实行个人缴费和政府补贴相结合方式，居民医保不设个人账户，门诊统筹水平相对较低，对需要常年用药、费用相对较高的慢性病患者来说，门诊用药保障能力不足，需要完善制度加以解决。
其次，“两病”患者需要在一级及以上医疗机构诊断确认，目的是既方便“两病”患者就近确诊，又保证诊断的准确规范。
一级及以下医疗机构不设起付线
以二级及以下定点基层医疗机构为依托，将“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入医保基金支付范围，政策范围内支付比例要达到50%以上。
省医保局待遇保障处负责人告诉记者，比如“两病”患者用药为甲类药品，按照此方案，患者门诊用药假设为100元钱，那么按最低报销比例50%，患者自付的费用就是50元钱。
起付线和封顶线由各市根据基金承受能力和“两病”门诊用药情况设定，一级及以下医疗机构不设起付线，可分病种设定封顶线。另外，对合并高血压糖尿病以及使用胰岛素治疗的患者可适当提高封顶线。
仇冰玉介绍，规定一级及以下医疗机构不设起付线，有利于更好保障基层困难群众用药需求，基层患病群众在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）购买价格较低的药品也能报销；同时也有利于更好保障分级诊疗，引导更多群众能在基层就诊用药。
规定两病可分设封顶线，主要是指对统筹能力较低的市，可根据其保障能力和两病用药的负担大小设定不同的封顶线，以更好减轻糖尿病患者费用高的问题。
尤其是对同时患有高血压、糖尿病两种疾病的患者，以及使用胰岛素治疗的患者，其医疗费用较重，可提高封顶线，以减轻其用药负担。
明确用药范围，完善支付标准
方案内容明确规定了用药范围，要求“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，按国家新版基本医疗保险药品目录所列品种和我省过渡保留品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中采购和使用试点扩围中选药品。
医保部门将对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整，具体办法将于近期出台。
同时，选取部分临床使用量较大、竞争较充分的药品，推进集中带量采购，以量换价、招采合一。另外，根据“两病”参保患者就医和用药分布，鼓励实行按人头、按病种等付费。
一次处方量可以延长至1-3个月
按照处方管理办法，一般处方量不超过2周。符合条件的患者，每两周就诊一次，一年需要24次到医疗机构往返诊疗。为了减少市民跑腿跑路的成本，省医保局完善“两病”门诊用药长期处方制度，提出对病情相对稳定的患者，一次处方量可以延长至1-3个月，保障患者用药需求，但要避免重复开药。如果延长为3个月的长期处方，一年只需要到医院4次。
此外，省医保局还要求医疗机构优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应与使用。
另外，探索发挥互联网+医保的作用，有条件的地方可采取第三方配送，利用第三方医药物流服务商、药品零售连锁经营企业，通过慢性病连续处方（外配处方）调剂方式，实现药品直接配送，方便“两病”患者用药。
做好政策衔接，确保待遇水平不降低
省医保局要求做好与现有门诊保障政策的衔接，确保群众待遇水平不降低，对降血压和降血糖以外的其他药品费用等，或已纳入门诊慢性病或特殊疾病保障范围的“两病”患者的待遇，继续执行现行政策。要避免重复报销、重复享受待遇。
有条件的市可积极探索整合门诊统筹和门诊慢性病制度。进一步规范住院标准，推动合理诊疗和科学施治，控制不合理住院支出。
“方案所说的与现有的政策相衔接，主要是指‘两病’门诊用药政策要与目前的门诊统筹政策、门诊慢性病（特殊疾病）和住院保障政策有机衔接。”仇冰玉表示，目前，我省城乡居民医保的筹资标准为770元，其中个人平均费用250元，各级财政补贴520元，筹资标准在全国处于中等水平。
医保基金的绝大部分主要用于保障住院费用，尽管各市建立了普通门诊保障制度，但基金额度较低，年度最高支付限额一般在200元左右，对于需要长期用药的慢病患者来说保障能力不足。
为解决高血压、糖尿病两病患者中并发症的患者医疗费用负担，各地出台了“门诊慢病或门诊特殊疾病患者”的医保政策，其待遇水平同于住院或略低于住院，高于门诊统筹，也高于现在出台的“两病”普通患者待遇水平。
为保持制度的连续性，此次出台“两病”门诊用药保障政策，要求政策之间保持有机衔接，确保享受较高政策的患者待遇不降低。但同时也规定，政策界限要清晰，政策间待遇不能重复享受，费用不能重复报销，享受了门诊慢性病待遇的高血压和糖尿病患者不能同时享受此次“两病”门诊用药保障政策。
同时，要求进一步规范住院标准，减少降低住院标准入院等情形发生，防止出现“小病大治”“门诊挤住院”现象。
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医保基金将多支出30多亿
全省1900万“两高”患者将受益
高血压和糖尿病是最常见的慢性病。山东省卫生健康委一级巡视员钟永诚介绍，我省成人糖尿病患病率为9.5%，全省患病人数约700万；成人高血压患病率22.0%，全省患病人数约1600万，防控形势不容乐观。
山东省医保局副局长仇冰玉介绍，据测算，全省城乡居民医保参保人中约有1900万“两病”患者。
高血压和糖尿病的治疗特点，总结起来就是单次费用比较稳定，持续费用比较长，总负担比较大，但如果不规范治疗，容易引发血管、心、脑、肾、眼等器质性病变，比如说血管动脉硬化和动脉粥样硬化、脑出血、脑梗死、肾衰竭等。到那个时候，治疗花费将大大增加，医保基金支出将明显加大。
但目前城乡居民“两病”门诊用药保障上还存在短板。近年来，95%以上的居民参加了基本医疗保险，基本实现应保尽保，城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例已经达到70%左右。
但是，对需长期用药的高血压、糖尿病患者，仅依靠普通门诊保障能力不足，由此也导致不需要住院或达不到特殊慢病诊断门槛的一些慢性病患者，为了能解决费用而“小病大养”、“小病大治”，“挤住院”。
为此，山东省医保局出台了完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制的实施方案。
据测算，全省城乡居民参保人中的1900万“两病”患者，“两病”门诊用药费用一年超过70亿元。
此项政策实施后，我省城乡居民医保基金将额外增加支出30多亿元，考虑到保障机制诱发的需求释放，相关支出将会再增加10%，基金收支平衡面临较大压力，个别地方可能存在超支风险。
对此，省医保局要求各地强化配套措施，切实做好风险防控工作。
（生活日报首席记者段婷婷）
