发现骗取医保基金将解除协议

　　昨日，市人力资源和社会保障网发布了《关于加强住院医疗康复项目支付管理有关问题的通知》。记者了解到，人力资源和社会保障部门将加大医疗康复管理力度，加强医疗康复稽核，发现协议康复医疗机构弄虚作假、过度医疗、虚增医疗康复项目和康复次数、将不具备医疗康复价值的参保人收治住院等违反医疗保险政策、骗取医疗保险基金的，医疗保险经办机构应解除医疗康复服务协议。

　　根据通知，住院医疗康复项目支付适用人群及条件为已参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，符合以下条件的人员：具有医疗康复价值；在医疗保险经办机构选择的康复医疗机构住院医疗康复。适用疾病范围为经协议康复医疗机构确认，患以下疾病且伴有明显功能障碍的：（一）神经系统损伤：脑出血、脑梗死、脑瘫、颅脑外伤、脊柱脊髓损伤、格林巴利综合症、中枢神经系统感染、周围神经损伤、帕金森综合症；（二）运动系统损伤：关节腔内骨折、四肢长骨骨折、髋关节、膝关节置换、截肢、断肢再植；（三）风湿、类风湿、心脏术后、慢性阻塞性肺气肿、重度烧伤。

　　患其他疾病需医疗康复的，持由协议康复医疗机构填写的《淄博市基本医疗保险其他疾病医疗康复申请表》，向参保人所属医疗保险经办机构提出其他疾病医疗康复申请，经医疗保险经办机构组织医疗康复专家确认组确认，具有医疗康复价值的，纳入医疗康复范围。

　　其中，在一个疾病过程中，从首次介入康复治疗之日起，90天之内的医疗康复项目费用，由基本医疗保险基金支付。脑瘫肢体综合训练项目，按《淄博市基本医疗保险医疗康复项目》限定支付范围规定的时限执行。超过90天医疗康复期，仍需住院医疗康复的，应申请延长医疗康复期。由协议康复医疗机构提供康复评定依据，填写《淄博市医疗保险延长医疗康复建议书》，上报参保人所属医疗保险经办机构，经组织医疗康复专家确认组确认，需延长的最长不超过60天。因病情需要仍需延长医疗康复期的，上报市医疗保险经办机构，经市医疗康复专家确认组确认，需延长的最长不超过30天。延长医疗康复期的，仅限在二级以下协议康复医疗机构住院医疗康复。医疗康复费用药占比不超过30%，超出部分由协议康复医疗机构承担。

　　异地就医或市外转诊的，按本通知规定执行。工伤康复按工伤保险有关规定执行。人力资源和社会保障部门应加大医疗康复管理力度，加强医疗康复稽核，发现协议康复医疗机构弄虚作假、过度医疗、虚增医疗康复项目和康复次数、将不具备医疗康复价值的参保人收治住院等违反医疗保险政策、骗取医疗保险基金的，医疗保险经办机构应解除医疗康复服务协议，人力资源和社会保障行政部门按照《社会保险法》等法律、法规规定进行相应处理，情节严重的，移交司法机关。