因为医保违规现象频频发生，莱西市医保局高度重视，自部署《莱西市打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动方案》以来，已作出7份稽查处理意见书，追缴医保统筹支付金52850.57元，同时，对4家定点医疗机构75名不在床住院病人，按稽查流程上传青岛市稽查系统。
莱西市医保局持续加强对各住院定点医疗机构的稽查力度，稽查中做到“六个必查”“五个核对”，有力有效地规范了各定点机构的医疗医保行为。“六个必查”即举报必查、大额费用必查、网络发现问题必查、多出多进住院病人必查、人数和费用增长异常必查。“五个核对”即核对住院病人与医保卡是否相符，核对医疗诊断与登记病种是否相符，核对用药、检查与病情是否相符，核对用药量与价格是否相符，核对病历资料是否完整真实。
在稽查过程中，莱西市医保局始终坚持稽查方式多样化、稽查时间随机化的工作机制，实施“5加2”、“白加黑”、24小时不定时不定点随时稽查的突击稽查模式，稽查时事先不打招呼、不预设检查线路，彻底消除了部分定点医疗机构的惯常思维，打消其认为年底稽查会放松而采取降低住院门槛、违规办理住院的想法，一个多月的时间内，医保中心已在周末和夜间对包括公立医院在内的20多家定点医疗机构组织开展了十多次突击稽查。
利用“双随机、一公开”监督检查平台，在对定点医疗机构进行稽查时，稽查对象完全随机，稽查结果即时公开上传，建立了从市区到镇街、从公立到民营的全覆盖模式，做到稽查监管不留死角。
针对定点医疗机构点多面广、监管难度大这一特点，通过医保住院信息网络监管系统，对住院人数变动、医疗费用增长和参保人员的住院频率等数据进行动态分析，并将出现异常情况的定点医疗机构列入重点核查范围，确保各定点机构住院管理的合规合理。
采取现场查看病历资料、查房了解患者病情、事后回访患者住院基本情况的方式，对比审查有无虚列费用、虚造住院天数的行为，核查有无违反物价政策收费、小病大治等过度医疗行为，有效杜绝了医保违规现象的发生。
（半岛+）
