齐鲁晚报。齐鲁壹点记者 夏侯凤超
2月4日，济南市委市政府召开新闻发布会，介绍“十三五”期间医疗卫生事业发展和“十四五”规划的有关情况。
建立事前事中事后全流程的医保智能监控系统
医保监督制度进一步完善。一是在全省率先出台《济南市医疗保障基金使用监督管理暂行办法》，填补了济南医保监管制度建设空白，为强化监管工作提供了有力制度支撑。二是联合发改、工信、公安、财政、卫健、市场监管、税务部门，建立医保基金监管工作联席会议，强化协作配合、推动信息共享，构建多部门联动、有机衔接的工作机制。三是与公安部门密切配合，推动行政执法与案件查处，对符合刑事立案标准的案件及时进行移交、移送，依法严惩医保领域违法犯罪行为。
欺诈骗保行为受到重拳遏制。一是加大打击力度，先后“开展打击欺诈骗保宣传月”、“风暴行动”和“百日攻坚行动”等专项行动；配合国家医保局顺利完成对部分驻济大型公立医疗机构开展飞行检查；按照省局部署，对枣庄市部分医疗机构开展交叉检查，均取得了良好效果。2019年以来累计检查定点医药机构6292家次，解除医保协议32家，追回医保基金1.32亿元。二是强化日常监管，压实各级医保部门责任，构建了“网格化”“属地化”监管新模式，统一部署、同步检查、结果共享，形成省、市、区县联动。三是加强社会监督，加大打击欺诈骗保宣传力度，实施举报奖励办法，先后奖励投诉举报5人，兑现奖金11987元。
基金监管智能化水平不断提升。建立事前事中事后全流程的医保智能监控系统，将医保审核关口前移，对不合理诊疗行为做到事前介入提醒，事中干预提示，事后稽核督查。现已在千佛山医院、济南市中心医院、历下区人民医院及其所属10家社区卫生中心开展试点，上线以来事前提醒3.2万次，提醒不合理金额597万余元，制止违规类金额21.6万余元。
全国医保电子凭证在济南首发
激活率、支付率均为全省第一
服务体系进一步健全。一是建立了实体大厅、网上大厅、自助终端、微信公众号等“线上+线下”全覆盖、一体化的医保服务体系。二是精简办事流程，业务经办所需材料由222项压缩到67项，大厅业务经办实现“综合柜员制”，群众整体办事时间压缩了54.7%。三是推动服务下沉，强化市、区县、街道（乡镇）三级医保服务窗口建设，在部分社区卫生中心、大型企业、定点药店设立医保工作站190家，把医保服务送到群众“家门口”。
经办智能化水平进一步提高。一是全国医保电子凭证在济南首发，应用场景不断拓宽，医保服务更加便捷，全市激活324万余人，支付业务497万余笔，激活率、支付率均为全省第一。二是网办掌办加快推进，特别疫情防控期间，相继推出了异地备案、关系转移、生育联网备案、个人账户共济等高频事项的“掌上办、网上办”功能，市级医保业务“不见面”办理率达到95.9%。三是全市297家具有住院功能的定点医疗机构全部实现异地就医联网结算，做到乡镇全覆盖。四是在全国率先开展生育保险医院端“一站式”结算，市级医保大厅生育待遇结算日均办件量，由原来的400余件，下降到目前不到20件，该做法被国家医保局评为管理增效典型案例。
管理效能进一步提高。一是完善医保协议管理，简化优化申请流程、严格考察评估，“两定机构”准入实现动态调整，覆盖面进一步扩大。及时将符合条件的社会办医疗机构纳入医保定点范围，执行与公立医疗机构同等政策。二是用好第三方力量，聘请会计师事务所、信息机构、保险公司等，参与业务经办、联合监督检查等工作，有效弥补了医保经办机构专业技术力量不足的缺陷。三是强化考核应用。出台《长期护理保险业务经办绩效考核办法》等文件，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制，明确了业务服务标准与监督考核指标，激发了行业发展的新动能。
（齐鲁壹点）
