济南一大型公立医院住院收费处挤满了人。齐鲁晚报·齐鲁壹点记者 周青先 摄山东已取消58亿药品加成
“医改提了多年，现在进入实质性阶段，可以说到了改革深水区。”全国人大代表、山东中医药大学附属眼科医院院长毕宏生说，今年政府工作报告承诺全部取消药品加成，是要进一步深化医改，破除以药养医现状，并促进药价下降。
从2013年起，山东分3批启动县级公立医院综合改革，2015年底前实现县（市）全覆盖。2016年6月，先后在驻济省属公立医院和济南、日照等12个市启动综合改革，全省纳入改革的公立医院达286家。截止到去年10月，全省共取消药品加成（中药饮片除外）58亿元。“所有公立医院在全部取消药品加成的同时，还实现了财政补偿、编制备案制、医疗服务价格调整、医保政策保障、药品集中采购等政策的全覆盖。”山东省卫计委相关负责人介绍，这比国家规定的时间提前了一年半。
在药品零加成后，患者的就医负担也有了一定减轻。据全国人大代表、山东省枣庄市立医院副院长王凌介绍，改革半年多来枣庄市直7所医院，共取消药品加成6169.8万元，患者门诊次均费用256.5元，同比减少6.4%。出院患者平均费用9576.7元，同比减少2.4%。另外，医院药占比也有了一定下降，以药养医模式有了一定转变。据山东省卫计委统计，去年7月至9月山东城市公立医院药占比为33.43%，同比下降6.69%；平均住院日为9.48天，同比减少0.96天。
公立医院改革后
有医院从明加变暗扣
不过，医改推进过程中也出现很多新问题和挑战。早前南方一家大医院被爆出，在取消药品加成后，其每年收入减少2亿元，不得不停掉5000万元的设备采购预算。对此，该院院长在接受媒体采访时回应，医疗服务价格调整不到位，加上政府补偿不到位，又没有政策支持，一些公立医院将难以为继。
早在2015年，国家卫计委下发《关于公立医院医药集中采购工作中几个问题的补充通知》明确要求，医院不得违规网下采购和以各种名目要求企业返点、返款、建立账外账等形式的“二次议价”行为。然而，全国人大代表、贝达药业股份有限公司董事长丁列明调研时发现，“二次议价”的现象依旧没有杜绝。他在接受媒体采访时表示，一些医疗机构改“明加”（药品加成，以药养医）为“暗补”，以返点和返款方式要求药企给予补偿，从中牟取差价，继续“以药养医”。
全国政协委员、中国卫生法学会会长高春芳表示，国内八成的药品是通过医疗机构销售的，药品零差价后，若补偿机制不完善、医疗服务价格提高比例小，弥补不了医院的损失，容易出现价格倒挂。不少公立医院靠药品高收费来维持，这直接导致了药品价格的提高。
应彻底切断
药品与医院间利益链条
“取消药品加成只是降低药品价格迈出的一小步，真正使药品形成科学合理的价格形成机制，必须对药品生产、流通和使用的全链条、全流程进行改革。”全国人大代表、山东省泰安市政协副主席、泰安市中心医院院长刘君说。
由于我国药品行业“多、小、散、乱、差”的局面尚未根本改变，药品“虚高”的现象仍然存在。高春芳说，不少药品的中标价比出厂价高出几倍甚至几十倍，足可见药品流通中间环节急需整治。他建议两票制必须抓实，也就是药厂一张出库单，医院一张入库单，药品流通环节任何其他票据统统不认，这样一大批依附在灰色模式下的商业公司将被淘汰，层层加价的现象将被改变。
而定价环节也同样存在问题。在王凌看来，药价虚高的水分有两块，一块在药品流通领域，另一块在医生的大检查、大处方等不合理的诊疗行为。为此她建议，医院全面取消药品加成后，还要配套推进医保改革，严格规范药品采购，强化用药行为监控，彻底切断药品与医院之间的利益链条，最大限度挤出药价虚高的水分，为医疗服务价格调整腾出“空间”。
（齐鲁晚报·齐鲁壹点特派记者 王小蒙 陈玮）
