山东大病保险工作开展情况
一、2013年新农合大病保险运行情况
(一)整体运行情况
自2013年1月1日起，我省在全国率先推行了省级统筹的新农合大病保险，该业务涵盖全省17个地市6300余万参保农民，人均保费每年15元，山东保监局辖区开展新农合大病保险的15个地市(由于东营市新农合归属当地人社部门主管，2013年未开展)参保农民5950余万，保费收入合计8.93亿元。
截至2013年12月31日，赔付新农合大病医疗费用55.6万人次、8.35亿元，因报销时滞，截至2014年3月27日，山东共计赔付2013年新农合大病医疗费用61.3万人次、9.66亿元，超支0.73亿元。
(二)主要特点
1、政府主导，商业运作。政府负责政策制定、组织协调和筹资管理，将大病保险纳入省级政府集中采购计划，通过公开招标，从13家投标单位中，遴选出人保财险和中国人寿2家公司承办全省新农合大病保险业务。
2、省级统筹，政策统一。统一确定人均15元的筹资标准，由各统筹地区新农合经办机构从新农合基金中直接列支，保障范围为20种重大疾病，住院个人负担的合规医疗费用超过8000元的部分赔付73%，8000元以下的部分赔付17%，封顶线20万元。另外，统一确定报销目录，由省卫生厅会同保险公司制定了20类重大疾病合规医疗费用目录。
3、提前规划，推进顺利。早在2012年上半年，省卫生厅就牵头开展山东省新农合大病保险相关政策研究、方案设计工作，2012年10月中下旬，新农合大病保险工作意见和实施方案出台。期间，省政府多次召开专题会和常务会议，研究论证新农合大病保险工作方案。2013年1月1日，新农合大病保险正式启动，省卫生厅、山东保监局通过召开会议和下发工作通知等方式，对大病保险工作进行统一部署和集中动员，承办公司与各统筹地区经办机构密切配合，实现合署办公，统一补偿流程，在推进网络对接的同时，进村入户，为大病患者提供手工结报补偿服务。
4、攻坚克难，重点突破。建立和完善居民大病保险信息系统，与基本医保经办部门信息系统进行对接，与定点医疗机构互联互通是体现商业保险专业化优势的基本要求。但是，山东新农合基本医保统筹层级低、信息化水平落后，对接工作难度居全国之首，如“对接主体多(新农合医保系统超过100套)”、“对接内容复杂、无成功先例可借鉴”、“新农合系统开发商多(约40家开发商)”、“新农合物理网络布局复杂，连接难度大”、“医疗目录对码专业性强，工作量大”等。为做好服务工作，在山东保监局指导下，承办公司克服重重困难，按照先易后难、重点突破的工作思路，以基础相对较好的县区为突破点，形成示范效应，实现大病保险系统与各地市新农合系统、定点医院系统的联网对接。
(三)取得的成效
1、报销流程规范便捷。为优化报销流程，承办公司制定了《新农合大病保险补偿报销政策须知》、《理赔操作实务》、《风险管控制度》、《财务管理制度》、《大病保险管理信息系统接口规范》等一系列内控管理制度，明确了结报工作流程。目前，两家公司在全省配备了460余名专业服务人员，在省、市、县三级与新农合经办机构实现合署办公，能够为参保患者提供咨询和“一站式结报”服务，免去农民多次和手续繁杂的申领补偿款的奔波之苦。对于政策开办之初未予及时补偿的，承办公司利用其机构网点多和销售人员遍布各村的优势，积极开展“补报追报”工作，累计追补报赔案11.6万件，涉及赔款1.51亿元，使大病保险制度能够真正落实到每一位大病患者。
2、服务及时高效。两家承办公司开发了全国统一的大病保险信息管理系统，并积极与各统筹县区新农合报销系统、医院信息系统(HIS)进行对接。目前，承办公司与15个地市基本医保系统对接基本完成，有480家基本医保定点医院实现了即时结报，基本覆盖了所有市县级医院，即时结报的医疗机构大多采用“入院时缴纳少量押金、出院时仅缴纳总费用与总补偿之间差额”的模式，减轻了农民住院时需要四处筹钱、先缴纳全部费用的巨大压力，真正落实了政府惠民要求。系统对接还方便了参保群众的异地就医，异地结算4.1万人次，异地结报费用2亿元。
3、实现多方互利共赢。一是引入保险公司具体承办大病保险工作，提高了大病保险运行效率、服务水平和质量，促进了精细化管理，减少了卫生部门的行政运行成本。二是发挥了商业保险的社会管理功能，增强了保险公司的社会责任感，提升了商业保险的社会形象。三是降低了大病患者的医疗费用负担，减少了因病致贫、因病返贫现象的发生。在新农合基本医疗报销的基础上，大病保险使补偿比例又提高了14.58个百分点，实际补偿比达到68.71%。如金乡县孙女士患食道癌住院，总花费19.55万元，在新农合补偿11.14万元，大病保险补偿5.69万元后，个人仅支付医疗费用2.72万元，实际补偿比例达到了86.09%。
二、2014年居民大病保险改革情况
(一)政策安排
2014年起，山东省新农合与基本医保及大病保险制度并轨，由省人社厅管理。3月17日，山东省政府出台《关于开展居民大病保险工作意见》，明确山东居民大病保险实行全省统筹，2014年为过渡期，采取按病种补偿和按医疗费用额度补偿相结合的办法(即所谓“大病补偿”与“大额补偿”并行)，从2015年开始，统一按大额医疗费用标准进行补偿(即统一实行“大额补偿”)，不再区分是否属于20种重大疾病。
(二)保障水平
按照2014年新政策，山东居民大病保险将覆盖全部17个地市城乡居民(不含城镇职工)，人均保费提高到35元。对于患20种重大疾病的参保人，住院个人负担的合规医疗费用超过1万元的部分补偿73%，1万元以下的部分补偿17%，即“大病补偿”；20种大病之外的大额合规医疗费用，1万元以下部分不予报销，1万元以上10万元以下部分报销50%，10万元以上部分报销60%，即“大额补偿”。年度报销封顶线20万元。
三、主要监管工作情况
(一)加强沟通协调
从2012年开始，保监局就主动介入大病保险制度设计，积极发挥行业监管的专业化优势，为政府建言献策，目前，山东保监局与省卫生、人社等部门建立了运行顺畅的沟通协调机制。
(二)加强请示汇报
山东大病保险业务运行过程中，山东保监局及时向保监会人身保险监管部请示，得到了会领导的关心和大力支持。同时，加强向省政府的汇报，2013年，分管卫生的王随莲副省长在山东保监局报告上批示“……在城乡医保并轨的时候可以统筹就存在的问题加以解决，使其越办越好，发挥更大的作用”。2014年3月，省政府办公会专题研究大病保险时，山东保监局的意见建议得到了孙伟常务副省长的重视和认可，办公会后一周内，省政府发文将山东保监局纳入省医改领导小组成员单位。
(三)加强过程监控
在新农合大病保险招投标前期，山东保监局参与政府集中采购中心组织的招标方案论证，避免评分设计不合理引起恶性价格竞争。招标结束后，对6家公司开展招投标专项检查，研究公布《关于保险公司山东分公司大病保险经营资质名单》，及时规范市场竞争行为。在新农合大病保险运行过程中，开展了专项巡查和调研式检查，并按照保监会统一部署，选取承办公司省、市、县机构开展大病保险业务财务专项检查，确保大病保险规范运行。
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