原标题：山东公立医院医改：动了医务人员身份这个核心
医改推进至今，看病难、看病贵”的问题仍然局部存在，大型公立医院改革也步履蹒跚。而山东在一场全部公立医院一起动的改革中，利用政策，触了其内核，催化了公立医院改革的真正化学反应。
“在这场改革中，我们实施了五个到位，四个创新。在一些重点领域和关键环节实现了新的突破，把人员编制改为备案制，医院可以自主聘用人员，创新医疗服务价格，使用8+1+1模式，同时进行法人治理机构改革，目前已经取得了成效。”山东省卫计委主任袭燕在接受国家卫计委走基层采访团采访时表示。
动了身份
在医改中，如何让医务人员参与到这场改革中，将直接关系到老百姓看病难、看病贵、乃至医患关系的缓和。
“公立医院编制管理由审批制改为备案制，全面实行人员控制总量备案制。在岗位设置方面，医院自主拟定岗位设置方案，对医护人员、管理人员和后勤人员实行分类管理。在用人方面，允许医院自主聘用已经取得专业技术职称的医护人员，并实行竞聘上岗、按岗聘用、合同管理。在养老保险方面，人员控制总量内的所有医生，以及其他具有中级职称以上的专业技术人员，都可以参加事业单位养老保险，并建立职业年金制度。”袭燕表示。
这两道创新直接革新了过去医护人员一直不敢抛弃的身份。目前，90%的医疗服务市场仍然是公立医疗机构，而公立医疗机构的管办尚未完全分离，80%的医生依然是拥有事业编制身份的“国家干部”，而非符合医疗行业职业特征的自由执业者，正是因为这个事业单位身份的束缚，不能享有自由执业的权利，虽然推行多年的医生多点执业，目前也进展缓慢。
“编制备案制是建立从身份管理向岗位管理、定岗不定人、人员能进能出、岗位能高能低人事制度的重要措施。该举措有利于逐渐让医务人员从单位人变成社会人，为医护人员自由执业提供保障。”山东省威海市机构编制委员会办公室副主任杨文军在接受《第一财经》采访时表示。
不废除医生的国有事业编制身份、放开医生自由执业，优秀医生下沉到社区永远是空话，分级诊疗体制无从建立，看病难困境无从缓解。
“自2016年起，对公立医院实行人员控制总量备案管理，公立医院在人员控制总量内自主用人，原编内事业人员身份保留，实行扎口管理，新进人员不纳入编制管理，由公立医院单独建立台账、专项管理，报有关部门备案。截止到目前为止，13家城市公立医院新增备案人员483名，初步缓解了医院用人需求。”威海市卫计委主任王大虎表示。
公立医院用人编制不在自己手中的问题得到了解决，而医护人数比例倒置的问题，也随着这个政策的执行得到缓解。随着覆盖13人口的基本医疗保障制度，给公立医院的医护人员来说，增加的只有工作量，这个可以根据自己需求配置医护人员，无疑让医院有了更多用人的自主性。同时进行的是人事薪酬制度，不再延续论资排辈的历史制度，执行了符合自身行业特征的“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”的人事薪酬制度。
“新人按照新办法，老人按照老办法，即使是合同制，享有的待遇以及职称晋升都是一样的，一旦晋升到中级职称，还可以有机会进入编制内。”威海市卫计委主任王大虎表示。
同时进行了这项改革的山东省立医院，其院长秦成勇表示：“我院可以采取直接考察等方式公开招聘高级人才和紧缺人员，用人自主权得到增强，实施新的薪酬制度改革，引入RBRVS等劳动价值评价体系，建立起以工作数量、工作质量、劳动风险等为关键考核指标的绩效工资管理新模式，实现优绩优酬。构建起薪酬总量、结构符合医疗行业特点、医改发展需求和省立医院实际的薪酬体系。2016年6-9月，医院职工薪酬等支出较去年同期增加23.8%，占业务性支出比重27.91%，同比增长3.7%。”
秦成勇同时表示，编制内和编制外护理人员实现了绩效同工同酬。护理人员绩效与其层级、岗位、工作质量及业绩等挂钩，实行二次分配。目前，医院编外护理人员1910名，占全院护理人员总量69%。
据袭燕介绍，目前，全省已备案人员总量38.2万名，其中，省属22家医疗机构3.9万名，各市440余家医疗机构34.3万名，已实行人员控制总量备案的医疗机构占总数的92%以上。
财政补偿到位
取消以药养医是医改的一重要措施，亦是切断医护人员的利益驱动。这一政策的执行，有的地方把大处方改成了大检查，换汤不换药的现象出现，但是在山东，取消药品及加成之后，把各种可能出现的漏洞堵死了。
“财政补偿到位，今年在原有公立医院补助基础上，年初预算新增3亿用于落实政府卫生投入政策，支持公立医院重点事业发展。其中省部属医院补助8700万，用于弥补医院因取消药品加成减少后收入的10%，对下补助2.13亿元，在按100万元/区补助市辖区基础上，综合考虑各市人口、财力、医院个数等因素，对新启动的13个设区市给予一次性补助，支持启动综合改革。”袭燕表示。
财政补偿到位是山东医改“五个到位”中的一个，而这个到位直接关系到医改政策能否落地。
“药品加成取消了，但是政府的补助不能及时到位，医院的正常运营都受到影响。”这是此前地方医改中时常听到的声音。
山东医改的财政补偿到位，不仅仅是一个数字，而是经过精密的测算，按照“811”分担比例，对公立医院取消药品加成后减少的收入，政府补助不低于10%，医院通过内部管理、节约挖潜消化10%，其余80%通过调整医疗服务价格补偿。
“自6月1日起，医院实行药品零差率销售，降低大型设备检查价格，截至9月份，医院取消药品加成7453.5万元，降低大型设备检查费用1360.6万元，合计8814.1万元。”山东大学齐鲁医院院长李新钢表示。
但是通过医疗服务价格调整之后，近2000项收费项目执行了新的价格体系，医疗收入增加7040.8万元，补偿比例达到了78%。
“按照‘811’的分担比例，对医院取消药品加成后减少收入，由医院通过节约挖潜，加强管理消化的10%部分，除执行新价格体系、改革医保支付方式之外，我们采取了一系列‘组合拳’式的举措，重点通过改进绩效考核体系，推动各核算单元加强成本控制意识，调整技术服务方向，有效降低了运行成本，提高了运行效益，医院收支结构不断优化。目前医院运行没有风险，还有潜力可以继续降低运行成本。”李新钢表示。
在山东打出组合拳之后，医改初见成效，呈现三方共赢趋势。“从改革三个月情况看，总体运行良好，出现‘三升五降’趋势，即业务收入、业务量、出院病人实际报销比例稳中有升，药品收入、药占比、门诊次均费用、出院次均费用、平均住院日呈下降趋势。”袭燕表示。
据数字显示，山东改革后城市公立医院的门诊、住院次均费用分别为268.9元和11661.6元，同期增幅分别为1.91%和1.34%，较改革前同期增幅分别下降4.26和2.79个百分点；住院病人实际报销比例由去年同期的52.95%提高到55.58%，同比增加2.63个百分点。在价格调整中，我们实行分类管理，对单纯购药及慢性病定期检查等患者设立便民门诊，对病程长、住院费用高的病种，如结核病、精神病等，提高政策范围内住院费用支付比例或项目定额标准，既改善了就诊体验，又降低了经济负担。
其次是医疗机构得到进一步发展以及医务人员积极性充分调动，通过放开知名专家诊察费、提高医务人员技术劳务价值、优化绩效分配等手段，进一步提高了医务人员薪酬水平，使他们参与改革、支持改革的积极性得到充分发挥。比如，改革后山东省立医院职工薪酬支出较去年同期增加23.8%，占医务性支出比重76.11%，同比增长8%；齐鲁医院副高级职称以上人员收入增长了13.53%；山东大学第二医院人均收入8017元，同比增长6.16%。
