原标题：县级公立医院改革的潍坊探索
齐鲁网3月19日讯 据山东广播电视台新闻中心《调查》报道，县级公立医院的改革位列政府2014年工作的重点，也是深化医药卫生体制改革的重点和难点。那么，县级公立医院改革如何破题呢？如何让广大群众在求医问药时得到更多的实惠和方便呢？记者进行了调查。
尿毒症血液透析 医保患者每月自付100元
在山东潍坊的寿光市中医院血液透析病房，记者见到了38岁的朱雪静，她是位正在做血液透析的尿毒症患者。她是一名11岁孩子的母亲，从事着中医推拿理疗的工作，4年前不幸得了尿毒症。尿毒症曾是叫人“闻声色变”的疾病。每月需要六千元的透析费用。按照以前的医保制度，她个人每月自费2000块钱左右，负担很重，好在从2013年4月开始，在医保新政策的保障下，朱雪静每个月治疗的花费里，自付的部分只需要100块钱了，基本没有压力了。
血液透析的个人负担控制在100块钱，让老百姓享受到了深化医改的实惠。而这样的政策是如何得以施行的呢？山东省寿光市中医院肾内科副主任郭建军告诉记者，“尿毒症血液透析的病人，常用的药物其中有一个就是促红素，一个是左卡尼汀。促红素是41.2元，现在就降到了27.1,左卡尼汀是由原来的58.5降到现在的39.2,这个下降幅度还是挺大的。”
郭建军所描述的，其实是作为县级公立医院改革的试点，在山东潍坊市，包括寿光市中医院在内的8所公立医院，2013年开始取消药品加成前后药物价格的比对。
所谓“药品加成”，是医疗机构销售药品时，在实际购进价的基础上提高的药价。我国的医院药品加价制度早在1954年就开始设立，作为一种补偿机制，医院可以在药品批发价基础上加15%，提留下来弥补挂号及医疗技术费用的不足。长期以来，医院普遍“以药养医”，来维持经营和发展。
郭建军说，“从咱这个科室收入的变化上能看出来，就是(取消)药品加成以后的变化。你像血液透析室2012年的业务总量4200多人次，到了2013年我们的透析人次到了5000人，也就是业务量增长了百分之十六，但是科室药品收入由2012年的66万下降到2013年的56万，也就是药品下降了百分之十五。”实际上，像寿光市中医院这样的县级公立医院改革试点，从2013年8月起开始执行第一批《县级公立医院综合改革试点医院常用药品采购目录》后，比之以前含有加成的药价，降幅远不止15%。
实行招标采购，竞争之下药价不断下降。改革试点医院执行常用药品目录，对药价的下降进一步助力，直接减轻了患者就诊时在药品上的花费。
政府完善医保主动权 交给病号制约医院
一直以来，医疗费用不合理增长和过渡医疗是“以药养医”的医疗体制为人所诟病的地方，取消药品加成只是破除痼疾的开始，还远远不够。山东大学医学院医学伦理系教授曹永福认为，“我们过去的思路是更多的把钱建医疗机构，建机构养人，现在的思路已经开始发生改变，政府开始资助医疗的需要方，资助老百姓参加城镇居民医保和新农合。”和公立医院的改革探索同步的，是医保的覆盖率越来越高，医保体系不断完善。只有二者合力，才能破除“看病难”、“看病贵”的痼疾。
山东省人民政府2013年12月30日公布《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》。从2014年1月1号起，城镇居民基本医疗保险和新农合进行整合，建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。新农合的管理划归人力资源和社会保障部门管理。很快，参加新农合统筹的农村居民将享受到和城镇居民同等的医药卫生保障。
在2014年的全国两会上，李克强指出，“完善政府、单位和个人合理分担的基本医疗保险筹资机制，城乡居民基本医保财政补助标准提高到人均320元。”这样一来，医保统筹到的资金将更加宽裕。曹永福分析称，“随着资助水平的不断提高，资助的结果就是把主动权交给了病人，由他来选择医疗机构，无形当中就对医疗机构形成一种压力，它应该提高医疗品质，应该最大限度降低医疗价格。”
长期以来，在一般的非营利性公立医院，医务人员的薪金、医院自身的发展所需的资金，绝大部分源于15%药品加成。一旦取消药品加成，一个新的问题便将摆在面前。如何填补医院收入的减少？拿什么来维系医院的运营和发展呢？山东省潍坊市公立医院改革办公室副主任张洪才说，主要通过3条渠道来进行补偿。一条渠道就是政府加大它的投入。第二条渠道是调整医疗服务的价格。第三个就是加大医保的支付的力度和它的比例。
根本上来看，这样的机制依托的是加大政府的投入。据了解，对比试点改革前，潍坊对卫生系统的总投入几乎提高了整整一倍。而投入的途径有两个，一是财政直接拨付，占20%，二是医保，占80%。这样一来，医保在按病种按人头支付的过程中，就可以更好地制约医院，保护患者。
试点医院提升服务 向上挂靠向下服务
当我们把考量的眼光放回医药卫生服务市场的主体“医院”和“患者”本身上来看，到公立医院看病的老百姓，未必会对医药价格结构的调整有一个直观的感觉。他们更在意的是，这一次看病拿药或者住院手术自个儿承担的部分高了还是低了，在医院接受的诊疗和服务是否贴心。但是，从长远来看，价格结构中，药的比例下降，医疗服务的比例上升，正可以激励医院将收益的增长点，从药的身上转移到医疗服务上来。
寿光市中医院把降低医疗服务成本的指标写进年度计划，和医务人员的收入挂钩，让全员医务人员在服务患者的时候心里都绷着一根弦，要节约成本，提高服务。
朱雪静说，“一些患者他自己来不了，(医院的)车免费接送。我们自己来的呢，医院里就给我们一个补助车费。”帮朱学静这样的血液透析病人负担来医院的车费，是寿光市中医院为了提高患者满意度想出来的点子。朱雪静说，“哪个医院服务态度好，药品价格比较便宜，就选择哪个医院了。”
谁家的服务好，哪家的价格便宜就去哪家看，患者开始用“挑剔”的眼光选择医院时，医院就必须在服务和诊疗的质量上下功夫了。在昌乐县人民医院的病房里，老年病科主任赵伟杰给记者看了在患者出院时需要填写的满意度调查表，需要带走的用药指导、注意事项。赵伟杰说，病人出院以后有什么不适，可以随时拨打我们的电话，进行咨询，长期对病人做一个健康的指导，就算病人的一个家庭保健医生吧。
为了让老百姓不出县、不出乡就能享受舒心的医疗服务，高密市通过医疗联合体的组织形式，让高密市人民医院和6个乡镇卫生院，共享医疗资源。高密市人民医院副院长刘建敏告诉记者，“在人民医院，专家可以对来自乡镇卫生院的24小时动态心电图和CT进行远程会诊，让离城区较远的患者不用进城，就近检查也能享受县级医院大夫的诊断。”对疑难杂症的患者来说，能否不出县就得到三级医院大夫的诊断呢？刘建敏回答，“刚才我给你说的是向下延伸，同时呢我们还有向上挂靠。我们的会诊与省立医院是个专用光缆，图像非常清晰，每周固定两次，同时他们的专家教授的讲座，我们也是分专业到那个视频教室里去学习。”
2014年是国家启动县级公立医院改革后的第三年头。参与试点的潍坊8个县市，已经初步探索出了一些具有自身特色的做法和经验。通过政府加强管理和加大投入，医保发挥着补偿和控费的作用；医院在药品零加成的情况下提升服务、保证了运转和发展；患者负担减轻、满意度提升。今年，国家将进一步扩大县级公立医院改革试点的范围。潍坊也计划让下辖的所有县市区都参与其中。
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