目的>> 定限额是为控制过度医疗
济南市医保办相关负责人说，定限额是为了控制医疗费用过度增长。“现在，济南市城镇居民医保采用的是人均次费用定额限制，济南市城镇职工医保采用的是总额限制，这两种医保支付方式目的都是以定额为杠杆控制医疗费用过度增长。”济南市医保办这位负责人说，参保人的报销费用来自医保基金，合理使用医保基金，才能保证有需求的参保人在患病时都能享受到医保待遇。现在全国很多城市都在通过总额控制、人均次费用控制、单病种定额控制等医保付费方式控制医疗费用。
“其实，医保部门对医院实行限额，我们也能理解。”省城某医院的医保办负责人表示，“医保基金毕竟是有限的，没钱你能怎么办？”
“从大的趋势看，医保总额预付制是遏制过度医疗的一个有效手段。”省政协委员、山大公共卫生学院教授徐凌忠表示，“实行总额预付后，控费就成了医生主动的行为，会大大减少大处方、大检查等出现的几率。”
专家>> 医保总额预付可引入调剂机制
为控制医疗费用过快增长，我国提出在全国推行医疗保险报销制度总额控制与管理制度。但不少地区推行后，出现了推诿病人等问题。
“这可能与限额标准确定、就医秩序等有关。”徐凌忠分析说，比如现有无序的就诊模式就加剧了大医院医保额度的紧张程度。“现在不管大病小病都去大医院，肯定会造成医疗资源的浪费。”
对如何才能解决这些问题？徐凌忠建议，医保经办部门对医院的总额预付应该增加一些调剂机制，“比方一些特殊大病应该特殊对待”，而医院内部则不应再将“指标”层层分解，而应该在院内调剂，“同时还应该配合增加按病种付费等更加精细化的管理方式。”国家人社部2011年出台的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》就指出，“采取按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。”
专家举例说，精细化管理要做“分类给付”，比如同样的症状，拍X光片和做CT的报销比例不同；CT检查结果呈阴性和呈阳性，获得的医保给付也不同，这样还能大幅提高医保基金使用效率。
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